Resumo |
Introdução: A segurança do paciente nos serviços de saúde tem sido tema de discussões no âmbito mundial e deve ser compreendida através dos mecanismos de prevenção e redução de danos ao paciente na assistência em saúde. Um dos princípios da segurança do paciente é caracterizado pela prevenção da ocorrência dos eventos adversos (EA), que seria uma falha na segurança do paciente, podendo ocorrer entre 5% e 17% dos casos de internações, sendo na maioria das vezes evitáveis. A fim de melhorar as práticas seguras e reduzir os erros, as instituições de saúde estão investindo em ações que prezem pela qualidade assistencial e por uma cultura de segurança que vise os pacientes, os profissionais e o ambiente. Objetivo: Analisar o processo de notificação de EA e sua contribuição para melhoria da assistência em uma instituição hospitalar no município do interior de Minas Gerais. Métodos: Estudo quantitativo, descritivo-analítico, transversal. A amostra do estudo foram os dados arquivados das notificações de EA do hospital, realizado por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e nutricionistas envolvidos na assistência, pacientes ou acompanhantes no período de 2013 ao primeiro semestre de 2018. O recorte utilizado para coleta se deu devido ao fato de que a obrigatoriedade da notificação no país iniciou-se em 2013.As variáveis coletadas foram: categoria do profissional notificador, o motivo da notificação, qual setor de ocorrência, data, tipo de incidente associado, se o paciente/usuário recebeu atendimento no serviço de saúde e qual o desfecho do EA. Os dados foram coletados em agosto de 2019, armazenados em planilha do Excel e posteriormente analisados pelo software Statistical Package for Social Sciences(SPSS), versão 25.0. Resultados: Foram analisadas 122 notificações de EA e não houve nenhuma perda nas notificações. Notou- se que houve maior número de notificações no ano de 2015. O maior número de incidentes é relacionado aos erros de medicações. O técnico de enfermagem foi o profissional que mais executou o evento e o enfermeiro foi o profissional que mais executou as notificações. Quanto ao setor de ocorrência do evento, 31,9% não identificaram o setor de ocorrência, 25,4 % ocorreram na Clínica Médica. Todos os pacientes receberam tratamento após a ocorrência do evento. Como desfecho houve dois óbitos, ambos relacionados ao erro na administração de medicamentos. Conclusão: Os resultados encontrados expressam a magnitude do problema e a necessidade de investimento em ações que diminuem a ocorrência de danos evitáveis aos pacientes. Para garantir a segurança do paciente e uma assistência de qualidade em saúde. Faz-se necessário que os processos de trabalho na instituição do estudo sejam revisados e os profissionais, capacitados e treinados quanto a importância de se notificar os EA. |